RUPTURAS ESPONTANEAS DE ESTOMAGO

 Dr. JUAN LLUCH CARALPS 

Profesor de la Facullad de Medicina de Barcelona 

Comandante Médico H. de Sanidad Militar y Miembro de la Real Academia

LA cuestión de la ruptura espontánea del estómago ha sido discutida durante largo tiempo. PERCY y LEscuT (1819) dedica varias páginas a la cuestion y cita algunos casos. Fué ANDRAL (1831) quien menciona la ruptura espontánea de estómago en ani· males, y admitía que las rupturas espontáneas en el hombre habían ocurrido en estómagos previamente enfermos. Las rupturas espontáneas de estómago en el hombre, ya fueron observadas antes del siglo XIX. . . No fué hasta los años 1829-35 que CRUVEILLrER describe la úlcera del ('s~óm:lgo y SLf perforación. LEFEURE (1842) estudia. la cuestión no muy convencido y no des carta la preexistencia de una úlcera. ORTH no cree que un estómago sano pueda perforarse. DELALIELO y PRUDDEN, ASENOFF y KALLFMAN no hacen mención de la ruptura espontánea del estómago, mientras que HAusER dedica un capítulo entero a la cuestión. Varios casos han sido coleccionados en la literat.ura. Examinaremos brevemente los experimentos hechos bajo el control de dife· rentes autores y que dan luz a la cuestión. Es bien conocida la ruptura del estómago en los rumiantes y que tiene lugar después de haber comido trébol, y debido al anhídrido carhónico formado en la fermentación de este alimento en el estómago. Al discutir los casos de ruptura espontánea en el hombre, debe tomarse en consideración el hecho de la distensión y su efecto en el estómago_ No puede negarse que la distensión tiene un papel primordial en la ruptura espontánea; no obstante, el mero factor mecánico de la distensión aguda no es suciente. Hay otros factores que ayudan y contribuyen para tenerlos en cuenta. Una pregunta que hay que formularse es por qué el estómago sobrecargado no sevacia normalmnete antes de llegar a los límites de una elasticidad, produciéndose la rup· tura. Ello puede ser debido a una obstrucción mecánica o a una causa funcional. ALBRECH y HELLINs admiten factores por los que el estómago (región fúndica) sobrecargado comprime el esófago contra el cardias. También se admite que el fracaso del vaciamiento del estómago puede ser de· bido a una falta en el trabajo funcional. Un factor que puede tener influencia directa en la distensión es el mecanismo nervioso de las paredes gástricas, ya que el plexo de las mis:mas puede quedar paralizado.

La posibilidad de una influencia nerviosa está argumentada en los experimen· tos de BRANN y SEIDEL, en perros narcotizados. en que el vómito no se produce aunque el estómago esté lleno en gran extremo. Esto no ocurre cuando los dos neumogástricos son seccionados. Con estas consideraciones se puede creer o presumir que el estómago sobre· cargado de alimentos capaces de fermentar, continuará dilatándose debido a una ulterior acumulación de gases y que finalmente se llegará a los límites de la elas· ticidad . Por otra parte, la elasticidad puede ser afectada por cambios locales en las paredes del estómago. La distensión actúa sobre la circulación, produciendo una isquemia, sufriendo, por lo tanto, la nutrición de las paredes. Hay algunos pocos casos de ruptura con reblandecimiento de las paredes (LEv, BE y MEYER)_ TALMA producía una distensión aguda del estómago, en conejos, por ligadura del duodeno; después de dieciséis horas el animal moría. El estómago mostraba numerosas hemorragias y una ruptura de la gran curo vadura con un área de reblandecimiento de la pared. Algunos casos de ruptura se han producido durante el vómito. En el mismo, el cardias se dilata, hay inhibición de su tono normal y en el estado de expulsión el estómago y los músculos abdomianles se contraen. BEDAMIE, en el año 1836, sos· tenía que en raras ocasiones' se produce el espasmo del cardias y la ruptura de las paredes del estómago.

CASOS DOCUMENTADOS DE MEDICINA Y CIRUGIA

HUTGRA y MARcKPENssEN describen la ruptura bastante frecuente en los cab::l.- 110s por una contracción violenta de la musculatura gástrica que hace aumentar intensamente la presión intragástrica. En pocos casos se encuentraa la asociación de alteraciones patológicas evidentes. En un caso descrito por CHIESI se encuentra una úlcera en la pared del es- tómago. En un caso descrito por HOFFMANN, el estómago presenta un engrosamiento de las paredes. Los casos de DEXEMBERGEN, LANTIDINER, incluyendo un caso de ROKITANKY, son E'jemplos de ruptura espontánea de estómago dentro de una hernia. La situación de la ruptura, frecuentemente no está localizada en los casos descritos. En algunos está localizada en la pequeña curvadura. Casos descritos: Hoffman, Virchow, Jahresbericht (1881). Mujer de veinticuatro años. Causa dilatación de estómago, perforación como una puñalada en la pequeña curvadura. Caracteres del estómago «post mortem» enormemente dilatado y un gran engrosamiento .de las paredes. Meyer Leube. Zbl. Klin. med., p. 31, 1886. Hombre de treinta y seis años. Cau::;a: pan de cebada y cerveza fresca muy fermentada. Síntomas: distensión, cianosis, enfisema subcutáneo, ruptura de la región fúndica. Caracteres del estómago: mucosa del cardias hemorrágica en mu- chos puntos. Operado: muerto a las tres horas y media después. Vesse, Munch. medo Wochenshr. Na-, 46, 1918. Mujer de treinta y dos años. Causa: comida de pasteles. Síntomas: dolor p.n el epigastrio y cianosis sin disnea. Estómago: pequeña perforación en el centro, de un área necrótica, mucosa muy erosionada. . Estómago muy dilatado. La intervención demuestra una peritonitis. Muerte a las veinticuatro horas. Daxemberger, m. m. W., p. 313, 1906. Hombre de treinta y cinco ailos. Causa: dilatación aguda de estómago. Perforación en la región fúndica. Estómago dilatado, en una hernia. Se interviene y muere a las sesenta horas después. • Mesnard. Mujer de treinta y seis años. Causa: comida de tocino .fresco. Síntomas: dolo· res y náuseas; los dolores aumentan, colapso. Perforación en la pequeña curva dura. Caracteres del estómago desconocidos. Intervención: muerte a las nueve horf's. Stemman, Zbl. 1<'. Chin., 181, 1917. Mujer de sesenta años. Causa: comida de una gran cantidad' de salsas. Síntomas: distensión, náuseas, vómitos, perforación en la pared posterior. No apa· recen patológicos los alrededores de la herida. Se opera y cura la enferma. Neumann, A. S .• 1868. Hombre de treinta años. Distensión después de comer. Síntomas: vómitos, co- lapso, enfisema subcutáneo. Estómago: ruptura en las proximidades del cardias, mucosa congestionada, paredes delgadas. Intervención, y muerte a las catorce hora.;. Busch, Frankfurt Zeilschf. F. Pat., p. 30, 1924. . Mujer de cuarenta y siete años. Síntomas: dolores, náuseas, distensión; en el estómago se aprecia una perforación de un centímetro en la pequeña curvadura y pared anterior. Estómago dilatado con arcas de hematomas alrededor del desgarro. Intervención, y muerte a las cuatro horas y media después.

Mujer de treinta y nueve aftoso Causa: gran cantidad de cerveza y otros líqui- dos (después unl poco de bicarbonato). Síntomas: gran dolor y angustia. Sintió 1011 dolores de la ruptura y no vomita después. Estómago perforado en la pequeña curvadura y en la proximidad del cardias., Caracteres del estómago: aparentemente normal. Se estudia histológicamente. Existen también otros casos, como los siguientes: Froboem, medo Klinick May, p. 494, 1918. Mujer de noventa años. Causa provocadora: distensión aguda. Síntomas: blando, muy dolorosos, distensión. Se comprueba un desgarro de 8 centímetros en la pared anterior próximo a la gran cUl'vadura. Caracteres del estómago «post mor- tem»: muy dilatado, de paredes muy adelgazadas, conteniendo alimentos, intervención y muerte poco después. Kundrat, 1880. Mujer joven. Causa: comida muy caliente, gran dolor abdominal brusco; la rotura gástrica tiene una apariencia de pulpa. Muere a las pocas horas. 

Nos describe.en A.nnals of Surgeons, vol. LXXXIX,

número 2, febrero, páginas 247-263. Roturas de estómago después dé un traumatismo ligero. Cita el caso de un niño de seis años, en que después de la comida corre y cae de pequeña altura. Shock, pulso 160.

Laparatomía: alimentos en la cavidad peritoneal, rotura de 3 centímetros y

muerte <J. las siete horas. Este mismo autor recoge 31 roturas gástricas, después de un traumatismo en las que 21 casos presentan lesiones viscerales asociadas "

riñón e hígado, detallando un caso personal con rotura del estómago de 15 centímetros con lesión del,! riñón; muerte a las quince horas. Y hablando de estos traumatismos, llama la atención que muchas veces faltan las señales del traumatismo

externo.

Finalmente presentamos el caso por nosotros operado en el Servicio de Patología Quirúrgica, primer curso en el Hospital Clínico de la Facultad de Medicina.

Enfermo, treinta y cinco años, sufría desde varios años de una afección gástrica. Sus digestiones eran largas y penosas, acompañadas de opresión, eructos y regurgitaciones ácidas. Por la mañana, en ayunas, experimentaba náuseas' seguid'ls de vómitos acuosos de sabor amargo. Se quejaba también el enfermo de jaquecas, cefalalgia y a veces palpitaciones. El enfermo no seguía ningún tratamiento, ni de régimen ni de medicamentos. Todos los datos fueron referidos por un familiar del enfermo, ya que el estaCl.o de éste no permitía hacer el interrogatorio. Aproximadamente a las siete de la tarde, se queja el enfermo de dolores, pare cidos a los de los otros días, y que él no da importancia, pero que se acentúan d una manera repentina, siendo trasladado de urgencia al Hospital Clínico. Diagnóstico: Perforación gástrica. Operador: dodor LLucH. Ayudante: doctor BLASCO. Laparotomía media supraumbilical.

Al abrir el peritoneo se comprueba una gran hemorragia, junto con alimentos y líquidos agrios, procedentes del estómagO' en gran cantidad. En esta víscera se comprueba una gran rotura de unos 7 centímetros en la cara anterior, que se dirige a la pequeña curvadura y progresa todavía en la cara posterior en una extensión de unos 2 centímetros (tal como nos lo demuestra el grabado adj unto). Practicamos una sutura total Gon catgut y seroserosa, muriendo el enfermo a l finalizar la inte rvención. (Fig. 1.) Necropsia: Estómago muy dilatado. Nada anormal se observa en la superficie exterior apa rte de la sutura que corresponde al desgarro, la serosa tiene. un aspecto apa rentemente norma l; en cambio. abierto el estómago a nivel de la curvadura mayor y explorado ambas caras por la superficie mucosa, se comprueban un nú- mero considerable de ulceraciones, quizá más de cincuenta, diseminadas en cada una de las cara anterior y posterior. Dichas ulceraciones son de tamaño distinto, las más pequeñas del tamaño de un! cabeza de a lfil er y las mayores no sobrepasan en mucho al tamaño de una lenteja; a lgunas de ellas ocupan el mismo trazo del desgarro, macroscópicament.e no se observa reacción inflamatoria alrededor de dichas ulceraciones y al nivel de ell as la mucosa y la capa muscular han desaparecido; en cambio, aparece intacta la capa sel·osa sin ninguna lesión aparente. Al trasluz contrasta la transparencia de la serosa a nivel de las ulceraciones con el resto de la superficie. Podríamos de- cir que por la cara de la mucosa de la pared gástrica (y valga la expresión) apq- rece verdaderamente apolillada. La necropsia verificada a los tres días del fallecimiento por vía judicial (1) (ya que la ruptura nos hizo pensar en un traumatismo, sospecha que · fué descar- tada por la misma), no permite verificar estudios hist.ológicos del estómago, según dictamen del doctor DIEGO F ERRER DE LA RIVA. En este caso el mecanismo de la ruptura es bien fáci l de comprender. (Fig. 2.) Por una parte, la distensión del estómago en plena d igestión; por otra, las ul ceraciones de la pa red y que nosotros interpretamos de gastritis ulcerativa, creándose un lugar de menor resistencia, y se produciría el fa llo de la pared a nivel de un a o va rias ulceraciones, en donde una transpa rente capa serosa, las recubríq y luego la ruptura se iría propagando a nivel de otras, de la misma manera que nosotros obtenemos la separ·ac ión o ruptura de dos sellos de correo a nivel de lí nea de taladro.

E l docLOr USUA MARINÉ recoge, en el servicio de urgencia del Hospita l Clínico, e n un período de ocho años (en el que incluye casos operados por nosotros), 150 casos de perforación aguda de estómago por úlcera gástrica, casi todos ellos debidos a úlcera simple; excepto tres o cuatro casos en que la perforación fué debida a neoplasia, siendo el único caso de ruptura, el por nosotros operado, no debido a úlcera simple, sino a una gastritis ulcerativa. Por otra parte, la gastritis ulcerativa no es una afección infrecuente, ya qUe la podemos observar en las gastritis agudas, dejando aparte la ingestión de álcalis, de ácidos o el sublimado. Tenemos gastritis aguda, la alcohólica, también la gaf';o tritis crónica de los alcohólicos, conduce con suma frecuencia a la producción de pequeñas ulceraciones; incluso pueden ser éstas la causa de hemorragias consi· derables, cuando una arteriola de la submucosa se halla interesada. Por otra parte, tenemos las autointoxicaciones, gota, uremia, cirrosis. También las ulceraciones observadas en los cardíacos asistólicos que puede reconocer por causa de una embolia. Estas diversas uléeraciones no aceptan un curso progresivo como la úléera re· donda, son casi siempre múltiples y tienen una manifiesta tendencia a la cicatri· zación. Otra variedad particular de ulceración gástrica que algunos autores atribuyen también al aléoholismo, ha sido descrita por DIE' '['AFOY con el nombre «exulteratio simplex»; 'es una pequeña ulceración superficial; cuyo diámetro es a lo más como . una moneda de una peseta, y que radica con preferencia en la cara posterior del estómago y hacia la curvadura menor; a veces hay que hacer numerosas invest.i· gaciones para descubrirlo, interesa mucosa y submucosa, al contrario de lo que ocurre en la. úlcera redonda. Pues bien, llamamos la atención que así como la complicadón por perforación de la úlcera redonda es un hecho bien frecuente (cosa que, por otra parte, nos lo explica su anatomía patológica), en cambio, a pesar de las muchas enfermeda· des capaces de producir ulceraciones gástricas, la rotura es una complicación rara.

Resúmen Etapa 3 Química 2

ETAPA 3

Toda sustancia de nuestro planeta y ajena a ella tiene predeterminada una acidez, basicidad o neutralidad, de la cual proviene lo que nosotros conocemos como pH.

El pH indica la concentración de iones hidrógeno [H]+ presentes en determinadas soluciones. La escala de pH va desde su neutralidad la cual está denominada por el número 7, de la cual hace que la tabla se divida en dos encontrándose de un lado la basicidad o alcalinidad la cual está dada desde el 7.1 al 14, regresándonos a lo más bajo de la tabla en donde se encuentra la acidez, que en este caso está predeterminada por la numeración 1 al 6.9. Es importante saber que dependiendo su numeración es cuan ácida y básica es tal sustancia.

El color tanto su relación con la identificación de sus iones de hidrógeno [H]+ lo podemos a veces identificar al momento de probar algún alimento o comida chatarra, la cual al momento que nuestra lengua tiene contacto con tal materia provoca tal acidez, como ejemplo está el chile, el cual al ingerirlo nuestra boca suele sentir picor directamente de éste, pero no sólo el pH se encuentra en los alimentos, sino también en cualquier otra sustancia, como las sustancias que nos ayudan a limpiar los baños o simplemente hacer el aseo en casa. De 7 a 0, es decir, cuando se va al comienzo de la escala, estaremos hablando de los elementos o sustancias más ácidos. Entre ellos el jugo de limón o el vinagre (que contienen un pH de 2), el vino (pH de 4) o la lluvia (pH de 5.5) son los más ácidos a medida que nos acercamos al agua. El elemento con mayor nivel de acidez conocido es el ácido que se encuentra en las baterías, sustancia que posee un pH de 0, colocándose entonces al tope de la escala. Cuando pasamos el punto del agua hacia arriba, es decir, de 7 a 14, encontramos los elementos o sustancias más alcalinas, las que poseen menor nivel de acidez.

Una de ellas es la sangre humana, un elemento alcalino que posee un pH cercano al del agua (7.5).

La mayor parte de los elementos alcalinos son elementos que sirven mucho para la limpieza o desinfección como por ejemplo limpiadores, blanqueadores, el amoniaco, el jabón. Uno de los elementos alcalinos más conocidos es el limpiador líquido para desagües que contiene un pH de 14.

La escala del pH es sumamente importante para conocer las características de diferentes elementos y ambientes ya que se considera que en espacios sumamente alcalinos o sumamente ácidos no es posible la existencia de vida por la altísima o bajísima presencia de hidrógeno.